1. Khái niệm cấp cứu trong y tế

Cấp cứu y tế là một tình trạng y tế khẩn cấp, bao gồm các chấn thương hoặc bệnh tật có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tổn hại lâu dài cho sức khỏe của người bệnh. Những trường hợp này có thể yêu cầu sự can thiệp ngay lập tức từ các chuyên gia y tế hoặc người có kỹ năng sơ cứu. Ví dụ như các tình huống liên quan đến tim mạch, hô hấp, hoặc các vấn đề về đường tiêu hóa.

Cấp cứu y tế là một tình trạng y tế khẩn cấp, bao gồm các chấn thương/bệnh tật gây tổn hại lâu dài đến sức khỏe

Xem thêm: Gói bảo hiểm bệnh hiểm nghèo tại AIA Việt Nam

Trong cấp cứu, mức độ nghiêm trọng của tình huống sẽ quyết định phương pháp điều trị và mức độ can thiệp từ người sơ cứu, kỹ thuật viên y tế khẩn cấp, cho đến các bác sĩ cấp cứu và bác sĩ gây mê. Tình huống cấp cứu có thể xảy ra ở nhiều môi trường khác nhau, từ bệnh viện cho đến các tình huống khẩn cấp ngoài cộng đồng như trên đường phố hay tại nhà. Việc ứng phó với tình huống cấp cứu cần được thực hiện nhanh chóng và đúng cách để giảm thiểu nguy cơ cho người bệnh.

Vậy, cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không? Cùng tìm kiếm câu trả lời ở phần tiếp theo của bài viết!

2. Quy định pháp luật về hưởng BHYT khi cấp cứu

Theo khoản 4, Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, người bệnh trong trường hợp cấp cứu được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) tại bất kỳ cơ sở y tế nào, không phụ thuộc vào nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Đây là một trong những quy định quan trọng nhằm đảm bảo người bệnh được cứu chữa kịp thời trong tình huống khẩn cấp, không bị giới hạn bởi yếu tố hành chính.

Cụ thể, khi tiếp nhận bệnh nhân, bác sĩ hoặc y sĩ sẽ là người đánh giá và xác định tình trạng cấp cứu, sau đó ghi rõ vào hồ sơ, bệnh án để làm căn cứ cho việc thanh toán bảo hiểm y tế. Sau khi điều trị qua giai đoạn cấp cứu, người bệnh có thể được:

• Tiếp tục điều trị nội trú tại cơ sở đã tiếp nhận cấp cứu;

• Chuyển đến cơ sở y tế khác để tiếp tục điều trị theo chuyên môn;

• Hoặc trở lại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu khi đã ổn định.

Như vậy, câu trả lời cho cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không là có. Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh vẫn được hưởng quyền lợi BHYT đầy đủ, miễn là có xác nhận hợp lệ về tình trạng cấp cứu trong hồ sơ y tế. Quy định này giúp người dân yên tâm hơn khi gặp các tình huống y tế khẩn cấp, đảm bảo tính kịp thời và công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

Xem thêm: Bảo hiểm y tế có chi trả cho bệnh nhân ung thư không?

Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh vẫn được hưởng quyền lợi BHYT đầy đủ

3. Mức hưởng BHYT khi cấp cứu

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 17, Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024 (có hiệu lực từ ngày 01/7/2025), người tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào, miễn là có xác nhận tình trạng cấp cứu hợp lệ của bác sĩ.

Dưới đây là bảng tóm tắt mức hưởng BHYT từ ngày 01/7/2025 theo từng đối tượng và trường hợp cụ thể:

Lưu ý:

• Trong mọi trường hợp cấp cứu, người bệnh được hưởng 100% quyền lợi BHYT theo phạm vi chi trả, không phân biệt nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

• Sau khi tình trạng ổn định, người bệnh có thể được chuyển về cơ sở y tế phù hợp để tiếp tục điều trị hoặc hồi phục theo quy định của Bộ Y tế.

Xem thêm: Đặt stent vành mạch có được bảo hiểm không? Chi phí bao nhiêu?

4. Thủ tục, giấy tờ cần thiết khi cấp cứu để được hưởng BHYT

Mặc dù câu trả lời cho cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không là có, nhưng bạn cũng cần chuẩn bị đầy đủ giấy tờ và thủ tục cần thiết để được hưởng bảo hiểm.

Theo Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 23 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024, người bệnh trong trường hợp cấp cứu vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đầy đủ, tuy nhiên cần xuất trình các giấy tờ hợp lệ trước khi kết thúc đợt điều trị để cơ quan bảo hiểm có căn cứ chi trả.

Cụ thể, người bệnh cần chuẩn bị và cung cấp các loại giấy tờ sau:

• Thẻ bảo hiểm y tế: Là căn cứ xác nhận người bệnh đang tham gia BHYT hợp lệ. Trong trường hợp khẩn cấp, người bệnh có thể xuất trình thông tin thẻ BHYT điện tử trên ứng dụng VssID hoặc trên Cổng thông tin BHXH Việt Nam thay cho bản giấy.

• Giấy tờ chứng minh nhân thân: Bao gồm chứng minh nhân dân (CMND), căn cước công dân (CCCD), hộ chiếu, hoặc các giấy tờ hợp pháp khác có ảnh và thông tin trùng khớp với thẻ BHYT.

• Đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Nếu chưa được cấp thẻ BHYT, có thể sử dụng giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hợp lệ để thay thế.

• Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể nhưng chưa được cấp thẻ BHYT: Cần xuất trình giấy xác nhận hiến bộ phận cơ thể người do cơ quan y tế có thẩm quyền cấp.

Ngoài ra, bác sĩ hoặc y sĩ điều trị phải ghi rõ tình trạng cấp cứu của người bệnh trong hồ sơ bệnh án, đây là căn cứ pháp lý để cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Người bệnh cần chuẩn bị đầy đủ giấy tờ để hưởng quyền lợi BHYT

Trong tình huống khẩn cấp, người bệnh có thể được tiếp nhận điều trị trước, sau đó bổ sung đầy đủ hồ sơ trước khi xuất viện. Tuy nhiên, nếu không hoàn thiện giấy tờ đúng quy định, cơ quan BHYT có thể từ chối chi trả hoặc chỉ thanh toán một phần chi phí. Vì vậy, người bệnh và thân nhân cần chủ động phối hợp với bộ phận bảo hiểm của bệnh viện để được hướng dẫn chi tiết và đảm bảo quyền lợi hợp pháp của mình.

5. Một số trường hợp đặc biệt và lưu ý quan trọng

Mặc dù bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh quan trọng giúp người dân giảm bớt gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh, nhưng không phải mọi chi phí y tế đều được quỹ BHYT chi trả. Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi Luật BHYT sửa đổi 2024 (có hiệu lực từ 01/7/2025), một số trường hợp sẽ không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, bao gồm:

• Các chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả, nhằm tránh việc trùng lặp thanh toán.

• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng hoặc phục hồi sức khỏe.

• Khám sức khỏe định kỳ hoặc khám tổng quát mà không nhằm mục đích điều trị bệnh.

• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không phục vụ mục đích điều trị hoặc theo dõi bệnh lý.

• Dịch vụ hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, nạo hút hoặc phá thai, trừ trường hợp bắt buộc phải đình chỉ thai nghén vì lý do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.

• Dịch vụ thẩm mỹ, làm đẹp, hoặc can thiệp ngoại hình không liên quan đến điều trị bệnh.

• Điều trị tật khúc xạ của mắt (cận, viễn, loạn thị) đối với người từ 18 tuổi trở lên.

• Sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân, tay, mắt, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, hoặc các phương tiện trợ giúp vận động khác.

• Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa – những chi phí này thường do ngân sách nhà nước hoặc tổ chức cứu trợ đảm nhiệm.

• Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.

• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

• Tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học không thuộc phạm vi điều trị bệnh.

Lưu ý quan trọng: Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh vẫn được hưởng quyền lợi BHYT 100% chi phí trong phạm vi chi trả, nhưng nếu nguyên nhân điều trị thuộc các trường hợp nêu trên (ví dụ: hậu quả do sử dụng rượu bia hoặc chất gây nghiện), thì BHYT có thể từ chối thanh toán. Vì vậy, người dân cần nắm rõ quy định để đảm bảo quyền lợi của mình và tránh hiểu lầm khi thực hiện thủ tục thanh toán.

6. So sánh ưu điểm và hạn chế khi hưởng BHYT trong cấp cứu

Việc hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) trong trường hợp cấp cứu mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, đặc biệt trong những tình huống nguy hiểm cần điều trị khẩn cấp. Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm rõ rệt, vẫn tồn tại một số hạn chế mà người tham gia bảo hiểm cần lưu ý để chủ động hơn trong quá trình sử dụng quyền lợi.

Xem thêm: Có nên mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo không?

Hưởng dẫn xem thông tin khi tra cứu hạn BHYT

Ưu điểm:

• Được tiếp nhận điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào: Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được hưởng BHYT không phụ thuộc vào nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, giúp đảm bảo được cấp cứu kịp thời.

• Được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi: Quỹ BHYT sẽ chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cấp cứu theo quy định, giúp người bệnh giảm gánh nặng tài chính trong những trường hợp nguy cấp.

• Thủ tục linh hoạt, không bắt buộc xuất trình thẻ ngay: Người bệnh có thể được tiếp nhận điều trị trước, sau đó bổ sung giấy tờ trước khi kết thúc đợt điều trị để hoàn thiện hồ sơ.

• Đảm bảo tính nhân đạo và công bằng: Quy định này giúp mọi người dân, dù ở bất kỳ địa phương nào, đều có cơ hội được cấp cứu và chăm sóc y tế kịp thời, thể hiện tính nhân văn trong chính sách bảo hiểm y tế quốc gia.

Hạn chế:

• Yêu cầu chứng minh tình trạng cấp cứu hợp lệ: Cơ quan BHYT chỉ chi trả khi có xác nhận tình trạng cấp cứu trong hồ sơ bệnh án. Nếu bệnh viện không ghi rõ, người bệnh có thể bị từ chối thanh toán.

• Chưa chi trả toàn bộ chi phí ngoài phạm vi BHYT: Các khoản chi như dịch vụ theo yêu cầu, giường bệnh cao cấp, thuốc ngoài danh mục sẽ không được quỹ bảo hiểm thanh toán.

• Thủ tục bổ sung giấy tờ sau điều trị: Người bệnh hoặc thân nhân phải hoàn thiện hồ sơ, cung cấp thẻ BHYT và giấy tờ nhân thân đúng quy định; nếu chậm trễ hoặc thiếu sót, có thể bị giảm mức chi trả.

• Khác biệt giữa các cơ sở y tế: Chất lượng dịch vụ cấp cứu và khả năng xử lý hồ sơ bảo hiểm có thể không đồng đều giữa các bệnh viện, dẫn đến thời gian xử lý thủ tục kéo dài.

Tóm lại, việc hưởng BHYT khi cấp cứu là chính sách thiết thực và nhân văn, giúp người dân yên tâm hơn khi gặp rủi ro sức khỏe. Tuy nhiên, người tham gia bảo hiểm cần hiểu rõ quy định, chuẩn bị giấy tờ đầy đủ và phối hợp chặt chẽ với cơ sở y tế để đảm bảo được thanh toán quyền lợi đúng theo quy định của pháp luật.

7. Hướng dẫn giải quyết khi bị từ chối chi trả BHYT trong trường hợp cấp cứu

Trong một số trường hợp, người bệnh có thể bị từ chối chi trả bảo hiểm y tế (BHYT) khi điều trị cấp cứu do sai sót trong hồ sơ, thiếu giấy tờ hoặc chưa được xác nhận đúng tình trạng cấp cứu. Để bảo vệ quyền lợi hợp pháp của mình, người tham gia bảo hiểm có thể thực hiện theo các bước sau:

Bước 1: Kiểm tra lại thông tin và hồ sơ

Trước hết, người bệnh hoặc người nhà cần kiểm tra toàn bộ hồ sơ điều trị, bao gồm thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân, hóa đơn viện phí, hồ sơ bệnh án, và giấy xác nhận tình trạng cấp cứu do bác sĩ lập. Hãy đảm bảo rằng tất cả thông tin đều chính xác, đầy đủ và được cơ sở y tế xác nhận theo đúng quy định.

Bước 2: Liên hệ với cơ sở y tế và cơ quan BHYT

Liên hệ phòng tài chính – bảo hiểm tại bệnh viện nơi điều trị để yêu cầu làm rõ lý do từ chối chi trả. Trong nhiều trường hợp, việc từ chối có thể chỉ là do thiếu hồ sơ hoặc sai sót hành chính nhỏ, và có thể được điều chỉnh ngay tại cơ sở y tế.

Sau đó, liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận/huyện hoặc trung tâm giám định BHYT để yêu cầu giải thích cụ thể và hỗ trợ giải quyết.

Bước 3: Gửi đơn khiếu nại nếu chưa được giải quyết

Nếu sau khi làm việc trực tiếp mà vẫn không được chi trả, người bệnh có thể nộp đơn khiếu nại lên cơ quan bảo hiểm y tế có thẩm quyền. Trong đơn cần nêu rõ:

• Thông tin cá nhân và số thẻ BHYT;

• Cơ sở y tế đã điều trị, thời gian cấp cứu;

• Lý do yêu cầu xem xét lại việc thanh toán;

• Toàn bộ chứng từ, hóa đơn và hồ sơ y tế liên quan.

Đơn khiếu nại có thể nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc gửi qua bưu điện theo hướng dẫn.

Bước 4: Nhờ hỗ trợ pháp lý nếu cần thiết

Trong trường hợp khiếu nại không được giải quyết thỏa đáng, người bệnh có thể yêu cầu hỗ trợ pháp lý từ các luật sư hoặc tổ chức tư vấn pháp luật chuyên về bảo hiểm y tế. Việc này giúp đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo vệ theo đúng quy định của pháp luật.

Lưu ý: Để tránh bị từ chối chi trả, người bệnh nên chủ động hoàn thiện hồ sơ ngay trong thời gian điều trị, giữ lại mọi chứng từ, giấy xác nhận cấp cứu và hóa đơn để làm căn cứ thanh toán. Đồng thời, nên trao đổi sớm với bộ phận bảo hiểm của bệnh viện để được hướng dẫn cụ thể về quy trình và thủ tục thanh toán BHYT trong trường hợp cấp cứu.

Như vậy, câu trả lời cho cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không là có. Đây là quyền lợi hợp pháp mà mọi công dân đều được đảm bảo. Tuy nhiên, người tham gia bảo hiểm cần lưu ý về các quy định và thủ tục để tránh bị từ chối chi trả. Cần lưu ý là thông tin trong bài viết chỉ mang tính chất tham khảo. Để biết chi tiết quyền lợi và điều kiện tham gia từng gói sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, đừng quên liên hệ AIA Việt Nam để được tư vấn cụ thể nhé!

Nguồn tham khảo:
1. https://thuvienphapluat.vn/phap-luat/ho-tro-phap-luat/tu-0172025-truong-hop-cap-cuu-de-duoc-huong-bao-hiem-y-te-can-xuat-trinh-nhung-giay-to-gi-194128.html
2. https://luatvietnam.vn/bao-hiem/ho-so-bao-hiem-that-nghiep-563-92341-article.html