1. Bệnh hiểm nghèo là gì? Danh mục bệnh hiểm nghèo theo quy định mới nhất

Bệnh hiểm nghèo là những bệnh lý nguy hiểm đến tính mạng, khó chữa trị hiệu quả và thường đòi hỏi quá trình điều trị kéo dài, chi phí cao. Các bệnh này có diễn tiến phức tạp, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và khả năng phục hồi của người bệnh.

Theo khoản 3 Điều 3 Nghị định 93/2021/NĐ-CP, bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo là người mắc các bệnh thuộc danh mục bệnh hiểm nghèo do Bộ Y tế quy định. Danh mục này được ban hành để làm căn cứ xác định, hỗ trợ và áp dụng các chính sách y tế phù hợp cho người bệnh. 

Danh mục bệnh hiểm nghèo theo Thông tư 01/2025/TT-BYT bao gồm 62 căn bệnh sau:

Xem thêm: Gói bảo hiểm bệnh hiểm nghèo tại AIA Việt Nam

2. Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người mắc bệnh hiểm nghèo

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, người tham gia bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo khi đi khám, chữa bệnh theo đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật này sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Cụ thể như sau:

(1) Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:

• Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

• Người có công với cách mạng.

• Trẻ em dưới 6 tuổi.

• Các trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.

• Khám, chữa bệnh tại tuyến xã.

(2) Hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với các nhóm:

• Người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

• Người thuộc hộ nghèo.

• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn.

(3) Hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác không thuộc các nhóm trên.

Đặc biệt, nếu một người thuộc đồng thời nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì họ sẽ được hưởng quyền lợi theo đối tượng có mức hưởng cao nhất, giúp đảm bảo quyền lợi tối đa cho người bệnh.

Ngoài ra, Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng quy định rõ, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sống ở vùng kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, người sống tại xã đảo, huyện đảo sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ.

Điều này đồng nghĩa với việc người mắc bệnh hiểm nghèo nếu thuộc một trong các đối tượng nêu trên sẽ được bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị, giúp giảm gánh nặng tài chính, tạo điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn trong suốt quá trình điều trị. 

Xem thêm: Bảo hiểm y tế có chi trả cho bệnh nhân ung thư không?

Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người mắc bệnh hiểm nghèo

3. Thủ tục và điều kiện hưởng bảo hiểm y tế cho người mắc bệnh hiểm nghèo

Người mắc bệnh hiểm nghèo khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng quyền lợi theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Để được hưởng đầy đủ quyền lợi của bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo, người bệnh cần thực hiện theo đúng thủ tục dưới đây:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Người bệnh hoặc người thân cần chuẩn bị:

• Thẻ bảo hiểm y tế còn hạn sử dụng.

• Giấy tờ tùy thân có ảnh (CMND/CCCD).

• Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh (nếu điều trị không đúng tuyến).

• Hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận bệnh hiểm nghèo do bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương cấp.

Bước 2: Nộp hồ sơ tại cơ sở khám chữa bệnh

Người bệnh nộp hồ sơ tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc cơ sở được chuyển tuyến. Cơ sở y tế có trách nhiệm tiếp nhận, xác nhận thông tin và tiến hành điều trị theo phạm vi quyền lợi của thẻ BHYT.

Bước 3: Xác nhận và thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Sau khi hoàn tất điều trị, cơ sở y tế sẽ gửi hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đến cơ quan bảo hiểm xã hội để quyết toán. Người bệnh chỉ cần thanh toán phần chi phí đồng chi trả (nếu có) theo đúng quy định.

Lưu ý:

• Người mắc bệnh hiểm nghèo thuộc nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ có thể được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

• Thời hạn giải quyết hồ sơ hưởng BHYT là 10 ngày làm việc kể từ khi nhận đầy đủ giấy tờ hợp lệ. 

  Xem thêm: Đặt stent vành mạch có được bảo hiểm không? Chi phí bao nhiêu?

4. Những điểm mới nổi bật trong chính sách BHYT cho người mắc bệnh hiểm nghèo từ 2025

Từ ngày 01/01/2025, chính sách bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo có nhiều điểm mới quan trọng theo Thông tư 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế, mang lại quyền lợi lớn hơn cho người tham gia.

4.1. Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh mà không cần giấy chuyển tuyến

Người mắc 62 bệnh hiểm nghèo và bệnh hiếm gặp theo quy định của Bộ Y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT khi đến cơ sở chuyên sâu, không cần giấy chuyển tuyến. Điều này giúp người bệnh được tiếp cận phương pháp điều trị kịp thời, không mất thời gian xin giấy giới thiệu hay chuyển viện như trước đây.

Xem thêm: Có nên mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo không?

Mắc bệnh trong 62 bệnh hiểm nghèo sẽ được hưởng 100% BHYT

4.2. Được hoàn tiền khi bệnh viện hết thuốc trong danh mục BHYT

Nếu bệnh viện không có thuốc thuộc danh mục BHYT, người bệnh được mua thuốc bên ngoài và được BHXH hoàn tiền theo hóa đơn hợp lệ. Quy định này giúp đảm bảo quyền lợi người bệnh không bị gián đoạn điều trị, đặc biệt với thuốc hiếm và thiết bị y tế đặc thù.

4.3. Không còn phân hạng bệnh viện trong danh mục thuốc BHYT

Bộ Y tế đã bãi bỏ quy định phân chia danh mục thuốc theo hạng bệnh viện (theo Thông tư 37/2024), cho phép tất cả các cơ sở y tế được sử dụng toàn bộ danh mục thuốc BHYT phù hợp chuyên môn. Người bệnh ở tuyến dưới vẫn được tiếp cận danh mục thuốc như ở tuyến trung ương.

4.4. Thanh toán thuốc tại trạm y tế xã

Người mắc bệnh mạn tính hoặc bệnh hiểm nghèo được kê đơn, cấp thuốc BHYT ngay tại trạm y tế xã, giúp tiết kiệm thời gian và chi phí đi lại hơn. Quy định này mở rộng phạm vi hưởng BHYT, đặc biệt hữu ích và phù hợp cho những người dân ở vùng xa.

4.5. Mở rộng thanh toán kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị ung thư

Theo Thông tư 39/2024/TT-BYT, bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo mở rộng điều kiện thanh toán cho các kỹ thuật như chụp CT, PET/CT và xét nghiệm chỉ điểm ung thư, giúp bệnh nhân được chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả hơn. 

Xem thêm: Bảo hiểm ung thư là gì? Mua thời điểm nào tốt nhất

5. Những lưu ý khi sử dụng BHYT cho người bệnh hiểm nghèo

Người mắc bệnh hiểm nghèo khi sử dụng bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo cần lưu ý rõ các điều sau để đảm bảo được hưởng quyền lợi tối đa, tránh mất quyền lợi do thiếu thủ tục hoặc giấy tờ:

• Kiểm tra bệnh có nằm trong danh mục được hưởng đặc quyền (62 bệnh/nhóm bệnh)

• Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và giữ thẻ BHYT, giấy tờ cá nhân

• Nếu bệnh viện không có thuốc/thiết bị cần thiết thì cần phải giữ hóa đơn, đơn thuốc, giấy chỉ định khi mua ngoài

• Lưu hồ sơ chẩn đoán, giấy tờ xác nhận mức độ nặng của bệnh hiểm nghèo

• Biết rõ mức hưởng theo nhóm đối tượng (100% / 95% / 80%)

• Khai báo, nộp hồ sơ đúng nơi theo hướng dẫn Nghị định/Thông tư để tránh chậm trễ

• Khi khám trái tuyến thì cần nắm rõ điều kiện được chi trả

Những lưu ý khi sử dụng BHYT cho người bệnh hiểm nghèo

Xem thêm: Thủ tục làm bảo hiểm bệnh hiểm nghèo mới nhất

6. Các chính sách liên quan hỗ trợ thêm cho người mắc bệnh hiểm nghèo

Bên cạnh quyền lợi từ thẻ BHYT, người mắc bệnh hiểm nghèo còn được hưởng nhiều chính sách hỗ trợ khác từ Nhà nước nhằm giảm bớt gánh nặng chi phí điều trị và chăm sóc y tế:

• Hỗ trợ người có hộ nghèo, người dân tộc thiểu số, vùng khó khăn: Đối tượng được hỗ trợ gồm: người thuộc hộ nghèo; đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn; người hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; người đang được nuôi dưỡng ở cơ sở bảo trợ xã hội; và người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí.

• Hỗ trợ chi phí ăn ở, đi lại khi điều trị nội trú: Hỗ trợ tiền ăn khi điều trị nội trú tại tuyến huyện trở lên (mức tối thiểu 3% mức lương tối thiểu chung/người/ngày). Hỗ trợ chi phí đi lại: từ nhà đến bệnh viện, từ bệnh viện về nhà hoặc chuyển viện khi điều trị nội trú tại cơ sở Nhà nước, đặc biệt trong trường hợp cấp cứu, tử vong hoặc bệnh nặng.

• Hỗ trợ phần chi phí cùng chi trả của BHYT hoặc viện phí cao: Đối với người thuộc các nhóm hỗ trợ, nếu phần người bệnh phải đồng chi trả theo BHYT từ 100.000 đ trở lên sẽ được hỗ trợ; hoặc với trường hợp không có BHYT mà viện phí từ 1 triệu đồng trở lên thì có hỗ trợ thanh toán một phần. 

Các chính sách liên quan hỗ trợ thêm cho người mắc bệnh hiểm nghèo

Chính sách bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo góp phần hỗ trợ tài chính và đảm bảo quyền được chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân. Hy vọng AIA Việt Nam đã giúp bạn hiểu rõ hơn về quyền lợi, điều kiện và quy trình sử dụng BHYT để chủ động hơn trong việc điều trị và bảo vệ quyền lợi của mình. Đừng quên cập nhật thường xuyên các quy định mới từ Bộ Y tế hoặc cơ quan BHXH để được hưởng đầy đủ chính sách hỗ trợ hiện hành.

Nguồn tham khảo:
1. https://thuvienphapluat.vn/lao-dong-tien-luong/benh-hiem-ngheo-la-gi-danh-muc-benh-hiem-ngheo-cua-bo-y-te-tai-thong-tu-50-the-nao-36744.html
2. https://ebh.vn/bao-hiem-y-te/nguoi-mac-benh-hiem-ngheo-huong-bhyt-100
3. https://laodong.vn/suc-khoe/5-quy-dinh-moi-co-loi-cho-nguoi-dan-kham-chua-benh-bhyt-1443896.ldo