Bảo hiểm toàn diện bệnh hiểm nghèo

Bệnh thận theo định nghĩa này là một trong các tình trạng sau:

(a) Suy thận mạn tính giai đoạn tiến triển, đáp ứng tất cả các điều kiện sau:

     (i) Tỷ lệ lọc tiểu cầu thận (GFR) được tính theo công thức Chế độ ăn điều chỉnh phù hợp với bệnh thận (MDRD), hoặc công thức Cockcroft-Gault thấp hơn 30mL/phút/1.73 m2 và tình trạng bệnh kéo dài ít nhất 90 ngày liên tục.

     (ii) Bệnh phải được Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu xác nhận.

(b) Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn một bên thận trái hoặc thận phải do bệnh hoặc Tai nạn. Phẫu thuật cắt bỏ một bên thận phải được Bác sĩ chuyên khoa xác nhận là cần thiết về mặt y khoa.

Loại trừ hiến thận.

Phẫu thuật cắt bỏ một bên phổi nghĩa là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn một lá phổi do bệnh hoặc Tai nạn.

Loại trừ phẫu thuật cắt bỏ một phần của một lá phổi.

Hôn mê phải kéo dài liên tục trong thời gian ít nhất 72 giờ thể hiện qua các bằng chứng y tế sau:

(a) Không có phản ứng với các kích thích bên ngoài trong thời gian ít nhất 72 giờ; và

(b) Cần có các biện pháp hỗ trợ để duy trì sự sống; và

(c) Tổn thương và các biến chứng gây nên khiếm khuyết chức năng thần kinh vĩnh viễn kéo dài ít nhất 3 tháng kể từ ngày được chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán bệnh và các bằng chứng y tế phải được Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận.

Loại trừ hôn mê gây ra do tự ý lạm dụng các thức uống có cồn, chất kích thích, thuốc và hôn mê chủ động thực hiện theo yêu cầu của Bác sĩ nhằm bảo tồn chức năng của não của Người được bảo hiểm.

Chấn thương đầu gây nên tổn thương não một cách đáng kể và liệt não vĩnh viễn kéo dài ít nhất 3 tháng kể từ ngày được chẩn đoán xác định. Bệnh làm cho Người được bảo hiểm không thể thực hiện ít nhất 2 trong số các Hoạt động sinh hoạt hàng ngày cho dù có hay không có sử dụng các dụng cụ y tế hỗ trợ, các thiết bị đặc biệt hoặc các thiết bị trợ giúp khác dành cho người tàn tật.

Liệt một chi nghĩa là việc mất hoàn toàn và vĩnh viễn chức năng của ít nhất một tay hoặc một chân do bệnh hoặc tổn thương do Tai nạn kéo dài ít nhất 3 tháng kể từ ngày được chẩn đoán xác định. Mất chức năng sử dụng nghĩa là mất hoàn toàn và vĩnh viễn chức năng của chi đó.

Là phẫu thuật mở lồng ngực để điều trị bệnh động mạch vành bằng cách dùng mảnh ghép mạch máu để bắc cầu đi vòng qua động mạch vành bị bệnh.

Loại trừ tạo hình mạch vành và tất cả các kỹ thuật khác như kỹ thuật trong động mạch, kỹ thuật đặt ống thông (catheter), phẫu thuật “lỗ khóa” (key-hole) hay phẫu thuật dùng laser.

Một phần cơ tim chết do thiếu máu và thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

(a) Tiền sử bệnh có cơn đau thắt ngực kéo dài điển hình;

(b) Các thay đổi mới trên điện tâm đồ do nhồi máu cơ tim;

(c) Tăng men tim, CPK-MB trên mức ngưỡng bình thường hay troponin T>1.0 ng/ml hay mức tương đương đối với troponin I.

Loại trừ bệnh đau thắt ngực.

Suy thận mạn tính giai đoạn cuối không thể phục hồi chức năng của cả hai thận và cần phải chạy thận nhân tạo định kỳ hay ghép thận.

Cấy ghép toàn bộ một trong những cơ quan người sau cho Người được bảo hiểm: tim, phổi, gan, thận, tuyến tụy do suy giảm chức năng giai đoạn cuối không phục hồi của cơ quan đó.

Loại trừ cấy ghép tế bào gốc và tế bào tiểu đảo.

Là một tai biến mạch máu não có di chứng thần kinh vĩnh viễn, kéo dài ít nhất 45 ngày. Bao gồm cả nhồi máu não, xuất huyết não và tắc mạch. Chẩn đoán phải dựa vào các thay đổi thấy được khi chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp (CT) và được Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận.

Loại trừ triệu chứng do thiếu máu não thoáng qua, các dấu hiệu thần kinh do thiếu máu não có thể phục hồi được, thiếu máu cục bộ động mạch đốt sống nền, các triệu chứng não do đau nửa đầu, tổn thương não do chấn thương hay thiếu oxy và các bệnh mạch máu ảnh hưởng đến các chức năng của mắt, thần kinh thị giác hay tiền đình.

Suy giảm chức năng cơ tim được Bác sĩ chuyên khoa tim mạch chẩn đoán là Bệnh cơ tim, làm suy giảm thể lực vĩnh viễn Độ III hay Độ IV trong thời gian ít nhất 6 tháng theo phân loại suy tim của Hiệp hội Tim mạch New York hay phân loại tương đương. Chẩn đoán cần siêu âm tim xác nhận có suy giảm chức năng tâm thất.

Phân loại suy tim của Hiệp hội Tim mạch New York:

- Độ III – Hạn chế đáng kể - bệnh nhân dễ chịu khi nghỉ ngơi nhưng xuất hiện các triệu chứng suy tim sung huyết khi gắng sức.

- Độ IV – Khó khăn khi thực hiện bất kỳ hoạt động nào. Có triệu chứng suy tim sung huyết ngay cả khi nghỉ ngơi.

Loại trừ Bệnh cơ tim liên quan đến sử dụng rượu bia hay lạm dụng thuốc.

Phẫu thuật mở tim để thay thế hay sửa chữa van tim do van tim có khuyết tật hay bất thường.

Loại trừ sửa chữa van tim bằng các kỹ thuật trong động mạch, phẫu thuật “lỗ khóa” (keyhole) hay các kỹ thuật tương tự.

Phẫu thuật động mạch chủ có mở lồng ngực hay ổ bụng để sửa chữa hay phục hồi phình động mạch chủ, tắc động mạch chủ, hẹp động mạch chủ hay phình tách động mạch chủ. Trong định nghĩa này, động mạch chủ là động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng, chứ không phải là các nhánh của chúng.

Loại trừ tạo hình mạch máu và các kỹ thuật trong động mạch, kỹ thuật đặt ống thông (catheter), phẫu thuật “lỗ khóa” (keyhole) hay phẫu thuật dùng laser.

Là rối loạn miễn dịch đa hệ thống có sinh ra các kháng thể chống lại kháng nguyên của chính bản thân. Vì mục đích bảo hiểm bổ sung này, chỉ bảo hiểm cho các dạng Lupus ban đỏ hệ thống có viêm thận (viêm thận do Lupus loại III đến V theo kết quả sinh thiết thận như bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới).

Loại trừ bệnh Lupus dạng đĩa (Discoid Lupus) hay các dạng Lupus khác chỉ có tổn thương máu, khớp.

Phân loại viêm thận do Lupus của Tổ chức Y tế thế giới:

- Loại I: Viêm cầu thận có thay đổi tối thiểu

- Loại II: Viêm cầu thận gian mạch

- Loại III: Viêm cầu thận ổ, cục bộ

- Loại IV: Viêm cầu thận lan tỏa

- Loại V: Viêm cầu thận màng

Suy gan giai đoạn cuối có tất cả các biểu hiện sau:

(a) Vàng da liên tục;

(b) Cổ trướng;

(c) Hội chứng não do gan.

Loại trừ suy gan do rượu hoặc lạm dụng thuốc.

Bệnh viêm tụy mạn tính tái phát có sự phá hủy tiến triển tuyến tụy do việc tái phát tình trạng viêm tụy cấp tính và thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

(a) Nhiều lần bị viêm tụy cấp tính trong khoảng thời gian ít nhất 2 năm;

(b) Vôi hóa lan tỏa khắp tuyến tụy dựa trên kết quả hình ảnh bao gồm chụp Xquang bụng dưới, chụp cắt lớp (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và/hoặc siêu âm.

(c) Rối loạn chức năng tuyến tụy liên tục mạn tính, biểu hiện dưới dạng ruột hấp thu kém (phân mỡ) hoặc bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin.

Loại trừ viêm tụy do lạm dụng rượu cấp tính hay mạn tính, khuyết tật bẩm sinh hoặc các bệnh di truyền.

Bệnh phổi giai đoạn cuối gây ra suy hô hấp mạn tính và thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

(a) Cần thở oxy hỗ trợ vĩnh viễn do FEV1 – dung tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên ít hơn một lít;

(b) Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch khi thở khí trời bằng hoặc nhỏ hơn 55 mm thủy ngân; và

(c) Khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi.

Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát có tâm thất phải lớn được xác định bằng các xét nghiệm bao gồm cả thông tim, làm suy giảm thể lực vĩnh viễn không thể phục hồi ít nhất là Độ III trong thời gian ít nhất 6 tháng theo phân loại suy tim của Hiệp hội Tim mạch New York.

Loại trừ tăng áp lực động mạch phổi do các nguyên nhân khác.

Phân loại suy tim của Hiệp hội Tim mạch New York:

- Độ III – Hạn chế đáng kể - bệnh nhân dễ chịu khi nghỉ ngơi nhưng xuất hiện các triệu chứng suy tim sung huyết khi gắng sức.

- Độ IV – Khó khăn khi thực hiện bất kỳ hoạt động nào. Có triệu chứng suy tim sung huyết ngay cả khi nghỉ ngơi.

U não hay màng não nội sọ, không phải là ung thư, đe dọa tính mạng và làm xuất hiện các dấu hiệu đặc trưng của tăng áp lực nội sọ như phù gai thị, các triệu chứng tâm thần, động kinh và rối loạn cảm giác. Khối u cần có các xét nghiệm hình ảnh như chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp (CT) xác nhận.

Loại trừ các trường hợp u nang, u hạt, dị dạng động mạch hay tĩnh mạch não, u máu, u tuyến yên, u cột sống, u dây thần kinh thị giác.

Mất toàn bộ và không thể phục hồi được thị lực của cả hai mắt do bệnh hay Tai nạn. Chẩn đoán phải được Bác sĩ chuyên khoa mắt xác nhận không sớm hơn 3 tháng kể từ ngày được chẩn đoán xác định.

Tình trạng mất ý thức không có phản ứng với các kích thích bên ngoài hoặc nhu cầu bên trong, liên tục trong thời gian ít nhất 96 giờ, cần có các biện pháp hỗ trợ để duy trì sự sống và gây nên thiểu năng chức năng thần kinh vĩnh viễn kéo dài ít nhất 3 tháng kể từ ngày bị hôn mê. Chẩn đoán phải được Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận.

Loại trừ hôn mê do tự gây ra, do rượu hay lạm dụng thuốc.

Mất toàn bộ và không thể phục hồi chức năng nghe của cả hai tai do Tai nạn hoặc bệnh. “Toàn bộ” nghĩa là mất ít nhất 80 decibel trong tất cả các tần số nghe.

Phải có bằng chứng y tế về đo thính lực và kiểm tra ngưỡng âm thanh và được Bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng xác nhận không sớm hơn 3 tháng kể từ ngày được chẩn đoán xác định.

Mất toàn bộ, không phục hồi khả năng phát âm trong thời gian ít nhất 12 tháng do Tai nạn hay bệnh. Phải có bằng chứng y tế của Bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng xác nhận tổn thương hay bệnh của dây thanh.

Loại trừ mất khả năng phát âm do tâm thần.

Bỏng độ 3 (toàn bộ độ dày của da) ít nhất 20% bề mặt cơ thể.

Là chấn thương sọ não do tai nạn, làm tổn thương chức năng nghiêm trọng vĩnh viễn, kéo dài ít nhất 3 tháng kể từ ngày bị chấn thương. Tổn thương chức năng vĩnh viễn cần được Bác sĩ chuyên khoa thần kinh và Bác sĩ y khoa của Công ty xác nhận và làm mất vĩnh viện khả năng thực hiện độc lập ít nhất ba trong số những Hoạt động sinh hoạt hàng ngày khi có hoặc không có sử dụng các thiết bị cơ học, các dụng cụ đặc biệt, hoặc các thiết bị trợ giúp dành cho người khuyết tật. Trong định nghĩa này, “vĩnh viễn” là không có khả năng phục hồi với kiến thức và kỹ thuật y khoa hiện hành.

Là phẫu thuật não và/hoặc cấu trúc nội sọ có gây mê và mở hộp sọ.

Phẫu thuật này không bao gồm các trường hợp phẫu thuật xuyên xoang bướm, thủ thuật xâm lấn tối thiểu khác, khoan sọ não và phẫu thuật chấn thương sọ não do Tai nạn.

Sa sút hoặc mất trí tuệ hoặc có hành vi bất thường khác, được xác nhận theo lâm sàng và các bảng câu hỏi hoặc xét nghiệm chuẩn đã được công nhận, do bệnh Alzheimer hoặc do các rối loạn thoái hóa não thực tế không thể hồi phục làm suy giảm nghiêm trọng chức năng tâm thần và xã hội (nên cần có sự giám sát liên tục).

Loại trừ:

- Các rối loạn não không phải thực tế như loạn thần kinh và các bệnh tâm thần;

- Các tổn thương não liên quan đến rượu hoặc ma túy.

Bệnh Parkinson được Bác sĩ chuyên khoa thần kinh chẩn đoán và thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

(a) Không thể kiểm soát được bằng thuốc;

(b) Có dấu hiệu bệnh tiến triển; và

(c) Mất vĩnh viễn khả năng thực hiện độc lập ba hoặc nhiều hơn ba trong số những Hoạt động sinh hoạt hàng ngày khi có hoặc không có sử dụng các thiết bị cơ học, các dụng cụ đặc biệt, hoặc các thiết bị trợ giúp dành cho người khuyết tật. Trong định nghĩa này, “vĩnh viễn” là không có khả năng phục hồi với kiến thức và kỹ thuật y khoa hiện hành.

Chỉ có bệnh Parkinson tự phát được bảo hiểm. Loại trừ các hội chứng Parkinson do thuốc hoặc do nhiễm độc.

Chuyên gia y tế xác nhận mất khả năng sống độc lập kéo dài trong thời gian ít nhất sáu tháng và mất vĩnh viễn khả năng thực hiện độc lập ba hoặc nhiều hơn ba trong số những Hoạt động sinh hoạt hàng ngày khi có hoặc không có sử dụng các thiết bị cơ học, các dụng cụ đặc biệt, hoặc các thiết bị trợ giúp dành cho người khuyết tật. Trong định nghĩa này, “vĩnh viễn” là không có khả năng phục hồi với kiến thức và kỹ thuật y khoa hiện hành.

Loại trừ mất khả năng sống độc lập do nguyên nhân tâm thần.

Thoái hóa tiến triển của các vỏ não – tủy sống và các tế bào sừng trước hoặc nơ-ron dẫn ra hành tủy. Bệnh bao gồm bệnh teo cơ tủy sống, liệt hành tủy tiến triển, xơ cứng cột bên teo cơ và xơ cứng cột bên nguyên phát. Chẩn đoán phải do Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận là bệnh tiến triển và gây ra thiểu năng thần kinh vĩnh viễn trong thời gian ít nhất là 3 tháng kể từ ngày được chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán cần được Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận có tất cả các điều kiện sau trong thời gian liên tục ít nhất 6 tháng:

(a) Triệu chứng liên quan bó thần kinh (chất trắng) bao gồm thần kinh thị giác, thân não và tủy sống, gây ra thiểu năng thần kinh rõ rệt;

(b) Các tổn thương tách biệt đa dạng;

(c) Tiền sử bệnh xác nhận rõ các cơn trầm trọng và thuyên giảm của các triệu chứng và thiểu năng thần kinh trên.

Chẩn đoán cần được Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận có 3 trong số 4 điều kiện sau:

(a) Bệnh sử gia đình có các thành viên khác cũng mắc bệnh;

(b) Biểu hiện lâm sàng không có rối loạn cảm giác, dịch não tủy bình thường và giảm nhẹ phản xạ gân;

(c) Điện cơ đồ đặc trưng;

(d) Sinh thiết cơ xác nhận nghi ngờ lâm sàng.

Không chi trả quyền lợi bảo hiểm khi dấu hiệu, triệu chứng bệnh đầu tiên xuất hiện khi Người được bảo hiểm nhỏ hơn 18 tuổi.

Mất hoàn toàn và vĩnh viễn khả năng sử dụng của cả hai tay hoặc cả hai chân, hoặc một tay và một chân bị liệt do bệnh hoặc thương tật gây ra trong một khoảng thời gian ít nhất 6 tháng liên tục kể từ ngày chấn thương hoặc ngày bị bệnh.

Loại trừ liệt do tự gây ra thương tật.

Mất hai chi do Tai nạn hoặc bệnh tật. Mất chi là cụt chân ở trên khớp cổ chân hoặc cụt tay ở trên khớp cổ tay.

Chẩn đoán được xác định viêm đa khớp dạng thấp có rối loạn chức năng miễn dịch và thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

(a) thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán về bệnh viêm đa khớp dạng thấp của Hội thấp khớp học Hoa kỳ (American College of Rheumatology);

(b) mất vĩnh viễn khả năng thực hiện ít nhất ba trong số những Hoạt động sinh hoạt hàng ngày;

(c) sự phá hủy khớp lan rộng và có biến dạng lớn đối với 3 khớp hay nhiều hơn trong các khớp sau: bản tay, cổ tay, khủy tay, gối, hang, cổ chân, cột sống cổ hoặc bàn chân;

(d) Bệnh kéo dài ít nhất 6 tháng.

Bại liệt được xác định khi đáp ứng các điều kiện sau:

(a) Nguyên nhân gây bệnh là do vi rút bại liệt (Poliovirus); và

(b) Liệt các cơ quan của chi hoặc các cơ hô hấp trong thời gian ít nhất 3 tháng.

Viêm nhu mô não nặng gây ra thiểu năng thần kinh vĩnh viễn trong thời gian ít nhất 30 ngày và được Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận.

Loại trừ viêm não khi có nhiễm HIV.

Viêm màng não do vi khuẩn làm viêm màng não hoặc tủy sống, gây ra thiểu năng thần kinh vĩnh viễn trong thời gian ít nhất 30 ngày. Chẩn đoán cần được Bác sĩ chuyên khoa phù hợp xác nhận và có vi khuẩn trong dịch não tủy khi chọc dò đốt sống.

Suy giảm chức năng tủy xương vĩnh viễn, không thể phục hồi, gây thiếu máu, giảm bạch cầu và tiểu cầu, cần điều trị ít nhất 2 trong các phương pháp sau:

(a) Truyền máu;

(b) Thuốc kích thích tủy xương;

(c) Thuốc ức chế miễn dịch; hoặc

(d) Ghép tủy xương

Chẩn đoán phải được Bác sĩ chuyên khoa tủy xương xác nhận.

U ác tính được xác định theo kết quả mô học, có tăng trưởng tế bào ác tính không thể kiểm soát và có xâm lấn vào các mô.

Thuật ngữ u ác tính bao gồm bệnh bạch cầu, u lympho và sarcoma.

Trong định nghĩa này, loại trừ các bệnh sau:

(a) Các ung thư được phân loại theo mô học là tiền ung thư, không xâm lấn, ung thư biểu mô tại chỗ (carcinoma in-situ); ung thư hoặc có mức độ ác tính ở mức ngưỡng hoặc có mức độ ác tính thấp;

(b) U tuyến tiền liệt, tuyến giáp và bàng quang có kết quả mô học loại T₁N₀M₀ (theo hệ thống phân loại TNM);

(c) Bệnh bạch cầu lympho mạn tính thấp hơn giai đoạn 3 theo phân loại RAI;

(d) Các ung thư khi có nhiễm vi rút HIV;

(e) Các loại ung thư da bao gồm u hắc tố ác tính có chiều sâu nhỏ hơn 1,5mm theo phân loại Breslow, hoặc thấp hơn Clark 3.

Cấy ghép tủy xương người bằng việc sử dụng các tế bào gốc tạo máu sau khi đã tiêu diệt toàn bộ tủy xương của người nhận.

Loại trừ cấy ghép các tế bào gốc khác.

Nhiễm vi rút HIV gây ra suy giảm miễn dịch mắc phải ở người do Tai nạn trong khi Người được bảo hiểm đang thực hiện các nhiệm vụ theo đúng chuyên môn nghề nghiệp được quy định theo pháp luật hiện hành của Việt Nam và phải thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

(a) Có bằng chứng về việc chuyển đảo huyết thanh từ âm tính với HIV thành dương tính với HIV trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra Tai nạn, bao gồm kết quả xét nghiệm âm tính với HIV của Người được bảo hiểm được thực hiện trong vòng 7 ngày kể từ ngày xảy ra Tai nạn;

(b) Có bằng chứng xác định rõ nguồn lây nhiễm HIV;

(c) Bằng chứng về Tai nạn dẫn đến việc nhiễm HIV của Người được bảo hiểm phải được thông báo cho Công ty trong vòng 30 ngày kể từ ngày xảy ra Tai nạn.

Loại trừ nhiễm HIV qua các đường khác, bao gồm nhưng không giới hạn bởi bị lây truyền qua đường tình dục, truyền máu hay tiêm chích ma túy.

Theo định nghĩa này, quyền lợi bảo hiểm chỉ được chi trả khi Người được bảo hiểm là bác sĩ y khoa, sinh viên y khoa, y tá/điều dưỡng, kỹ thuật viên y tế, nha sĩ hoặc nhân viên y tế đang làm việc hoặc học tập tại các cơ sở khám chữa bệnh được thành lập và hoạt động hợp pháp tại Việt Nam.

Quyền lợi bảo hiểm theo định nghĩa này sẽ không được áp dụng và không được chi trả khi tìm được một “phương thuốc điều trị” bệnh này. “Phương thuốc điều trị” nghĩa là bất kỳ một loại điều trị nào để phòng chống hoặc chữa khỏi bệnh do nhiễm HIV.

Bệnh viêm gan do siêu vi trùng làm hoại tử phần lớn nhu mô gan dẫn đến hội chứng suy gan tối cấp, và đáp ứng các điều kiện sau:

(a) Thể tích gan giảm nhanh liên quan đến việc hoại tử toàn bộ tiểu thùy;

(b) Suy giảm nhanh chóng của các enzyme gan;

(c) Vàng da đậm; và

(d) Bệnh não do gan.

Loại trừ viêm gan có nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tự tử, ngộ độc, lạm dụng rượu bia hoặc dùng thuốc quá liều.